FORMULARIO DE VÍCTIMAS DEL DELITO Cualquier información que proporcione en este formulario es confidencial. "*" indicates required fields CompanyThis field is for validation purposes and should be left unchanged.Fecha MM slash DD slash YYYY NombreFecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY OcupaciónDirección Ciudad Estado Codigo postal Numero de telefono*Correo electrónico* Esta seguro contactar con usted por correo a este dirección? SI No Esta seguro contactar con usted por mensaje de texto a este número? SI No Lugar de nacimientoUSCIS #Necesita un intérprete SI No Cual idiomaNivel de educaciónNivel de capacidad de ingles (principiante/intermedio/avanzado)ESTADO MIGRATORIO ACTUALPREGUNTAS ¿Alguna vez:Entró a los EE.UU. con una visa (es decir, visa de turista, visa de estudiante, familia, etc.)? SI No Entró sin inspección y/o documentación? SI No Está usted en la corte de inmigración? SI No Cuándo y dónde es su próxima cita en la corte? MM slash DD slash YYYY Cuántas veces ha entrado a los Estados Unidos?Fecha de entrada MM slash DD slash YYYY Detalles de la visa si aplicaINFORMACIÓN SOBRE SU FAMILIA EPOSO/ANombreFecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Fecha de matrimonio MM slash DD slash YYYY Lugar de nacimientoLugar de matrimonioEstatus legalUSCIS (A#)NIÑOSNumero de niñas012345nombreFecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Estatus legalLugar de nacimientoUSCIS (A#)nombreFecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Estatus legalLugar de nacimientoUSCIS (A#)nombreFecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Estatus legalLugar de nacimientoUSCIS (A#)nombreFecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Estatus legalLugar de nacimientoUSCIS (A#)nombreFecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Estatus legalLugar de nacimientoUSCIS (A#)PREGUNTAS ¿Ha sido representada(o) por un abogado o alguien más que le está asistiendo con asuntos de inmigración? SI No Si sí, ¿quién?Type of case /Tipo de caso:¿Cuándo fue la última vez que tuvo contacto con esta persona?ABUSE SCREENER¿Alguna vez ha usted, su cónyuge u otro familiar sometido una petición de inmigración para usted? SI No Si sí, ¿cuándo?Tipo de petición:¿Alguna vez ha sido abusada(o) físicamente o violada sexualmente por una persona? SI No ¿Si sí, cuál es su relación con el/la agresor(a)? Esposo/a legal Viviendo juntos Relación de novios (no viviendo juntos) Compañero(a) de cuarto Desconocido Otro (por favor explique): por favor explique:¿ALGUNA VEZ ALGUIEN LE HA: Prevenido de usar el teléfono? Prevenido de hablar con miembros de su familia o amigos? Seguido o supervisado todo lo que hace? Destruido su propiedad? Amenazado con hacerle daño? Amenazado a herir a sus hijos? Amenazado a dañar su propiedad? Amenazado a herir a sus mascotas? Insultar o llamarle sobrenombres? Humillado? Criticado a usted o a su familia constantemente? Exhibido celos extremos? Acusado de ser infiel? Controlado todo el dinero? Prevenido de tener acceso al dinero? Prevenido de obtener empleo? Forzado a trabajar? Forzado hacer algo que es ilegal o que no quería hacer? Amenazado a quitarle sus hijos? Amenazado con hacer que le deporten? Escondido o prevenido de tener acceso a su pasaporte u otros documentos importantes de identidad? ¿ALGUNA VEZ ALGUIEN LE HA: ¿ALGUNA VEZ ALGUIEN LE HA: ¿Te obligó a trabajar? ¿Hicieron que trabajara o hiciera algo que no quería una vez que estaba en los Estados Unidos en cambio por ayudarle, entrar? ¿Amenazaron a su familia si no hizo lo que le pedían? ¿Le prometieron un trabajo en los Estados Unidos? ¿Le forzaron a hacer un trabajo sin pagarle lo que pensaba que iba a recibir? Hicieron que trabajara en un lugar dónde se sentía con miedo y/o insegura(o)? ¿Le presionaron a cargar algo a través de la frontera? ¿Te obligaron a tener relaciones sexuales con ellos a cambio de dinero? ¿Te han obligado a mantener relaciones sexuales con ellos a cambio de vivienda, comida o el pago de una deuda? Aplicación de la ley ¿Alguna vez ha llamado al 911 y reportado algunas de las cosas mencionadas en los Estados Unidos? SI No En caso afirmativo, ¿cuáles de las cosas que marcó anteriormente fueron reportadas, investigadas o se levantaron cargos contra alguien?Fecha que se reportó el delito:¿Quien reportó el delito?La persona que hizo las cosas que marcó arriba: Fue arrestado(a)? Levantaron cargos en su contra? Fue condenado(a)? ¿A quien se reportó el delito?Agencia de policía:Oficina del abogado del condado/fiscal:
