CUASVAHH FORMULAIRE POUR LES VICTIMES D'ACTES CRIMINELS Toute information fournie dans ce formulaire est confidentielle "*" indicates required fields CommentsThis field is for validation purposes and should be left unchanged.Date MM slash DD slash YYYY Nom/prénomDate de naissance MM slash DD slash YYYY ProfessionAdresse Ville / Etat Code postale Téléphone*Courriel* Est-il sans danger de vous contacter par courrier à cette adresse? OUI NON Est-il sans danger de vous contacter par texte à ce numero de téléphone? OUI NON Lieu de Naissance#USCISSituation matrimonialeAvez vous besoin d'un interprète OUI NON Si oui, dans quelle langue?Niveau d'Education ActuelNiveau d'anglais (débutant / intermédiaire / avancé)STATUT ACTUEL D'IMMIGRATIONQUESTIONS Êtes-vous...:Entrer aux États-Unis avec un visa (c'est-à-dire un visa touristique, un visa étudiant, un visa familial, etc.) ? OUI NON Entrer sans inspection et/ou documentation? OUI NON Êtes-vous dans un tribunal d'immigration? OUI NON Quand et où aura lieu votre prochaine audience devant le tribunal de l'immigration ? MM slash DD slash YYYY Combien de fois êtes-vous entré aux États-Unis ?Date à laquelle vous êtes entré aux États-Unis MM slash DD slash YYYY Détails du visa, le cas échéantINFORMATIONS SUR LA FAMILLE ÉPOUX/ÉPOUSE Nom/prénomDate de Naissance MM slash DD slash YYYY Date du mariage MM slash DD slash YYYY Lieu de NaissanceLieu du mariageStatut d'immigration#USCIS (A#)ENFANTS Nom/prénom012345Date de Naissance MM slash DD slash YYYY Statut d'immigrationLieu de Naissance#USCIS (A#)Nom/prénomDate de Naissance MM slash DD slash YYYY Statut d'immigrationLieu de Naissance#USCIS (A#)Nom/prénomDate de Naissance MM slash DD slash YYYY Statut d'immigrationLieu de Naissance#USCIS (A#)Nom/prénomDate de Naissance MM slash DD slash YYYY Statut d'immigrationLieu de NaissanceUSCIS (A#)Nom/prénomDate de Naissance MM slash DD slash YYYY Statut d'immigrationLieu de Naissance#USCIS (A#)QUESTIONS Avez-vous déjà été représenté par un avocat ou une autre personne qui vous a aidé dans le cadre d'une procédure d'immigration ou d'autres questions juridiques ? OUI NON Si oui, qui?Le type de cas:Quand avez-vous eu contact avec cette personne pour la dernière fois ?ÉVALUATION DE LA VIOLENCE/DES ABUS DOMESTIQUESAvez-vous, votre conjoint ou un autre membre de votre famille déjà déposé une demande d'immigration pour vous ? Si oui, quand? OUI NON Le type de pétition?Avez-vous déjà été victime d'agression physique ou sexuelle de lapart d'une personne ? OUI NON Si oui, quelle est votre relation avec l'agresseur? Votre epoux (se) Vous Viviez en concubinage Relation amoureuse(mais vous n'habitiez pas ensemble) Vous partagiez le même logement C'est un étranger Autre (s'il vous plait, expliquez):QUELQU'UN A-T-IL DÉJÀ... Vous a-t-il empêché d'utiliser le téléphone ? Vous a-t-il empêché de parler à votre famille ou à vos amis? Vous a-t-il suivi ou surveillé tout ce que vous faisiez? A détruit votre propriété? A menacé de vous faire du mal? A menacé de faire du mal a votre enfant? A menacé de detruire votre propriété? A menacé de faire du mal à vos animaux de compagnie? Vous a insulté(e) ou traité(e) de tous les noms? Vous a humilié(e)? Vous ou votre famille êtes constamment critiqués fait preuve d'une jalousie extrême ?? Vous a accusé(e) de ne pas être fidèle? Tout l'argent est sous contrôle? Vous empêche d'avoir accès à l'argent? Vous empêche de trouver un travail? Vous a forcé(e) à travaillé? Vous a forcé à une action ilegalle ou que vous ne vouliez pas faire? A menacé de prendre votre (vos) enfant(s)? A menacé de vous faire expulser? A caché ou vous a empêche de trouver votre pasport ou autre document d'identité important? FILTRE DE DÉPISTAGE DU TRAFIC QUELQU'UN VOUS A-T-IL DÉJÀ:FILTRE DE DÉPISTAGE DU TRAFIC QUELQU'UN VOUS A-T-IL DÉJÀ: Forcé à travailler pour elle (lui) pou li? Forcé à travailler ou a faire une action que vous ne vouliez pas faire aux Etats-Unis moyennant de vous aider à entrer sur le territoire Américain? A menacé votre famille restée au pays si vous ne faites pas ce qu'elle vous demande? Vous a-t-on promis un emploi aux États-Unis? Vous a fait travailler sans vous verser le salaire que vous pensiez toucher? Vous avez dû travailler dans un endroit où vous vous sentiez effrayé et/ou en danger? Vous a obliger à transporter un article avec vous à travers la frontière? Vous a contraint à avoir des relations sexuelles avec eux en échange d'argent? Vous a contraint à avoir des relations sexuelles avec eux en échange d'un logement, nourriture ou pour payer une dette? EVALUATION DE L'APPLICATION DE LA LOI Avez-vous déjà appelé le 911 pour signaler l'un des faits mentionnés cidessus, ou avez-vous déjà discuté avec les forces de l'ordre ou les procureurs aux États-Unis? OUI NON Si oui, quels éléments mentionnés ci-dessus ont fait l'objet d'un signalement, d'une enquête ou d'une accusation?Date à laquelle le crime a été signalé:Qui a signalé le crime ?Est-ce que la personne a fait les choses indiquées ci-dessus ?:: A-t-elle été arrêté(e)? On l'avait accusé(e) d'un crime? On l'avait condamné (e)? A qui avait on rapporté ce crime?La police:Bureau du procureur du comté:
