FÒM CUASVAHH POU VIKTIM KRIM ANenpòt enfòmasyon ou bay nan fòm sa a konfidansyèl "*" indicates required fields CompanyThis field is for validation purposes and should be left unchanged.Dat MM slash DD slash YYYY Non/prenonDat nesans MM slash DD slash YYYY OkipasyonAdrès Vil / Eta Nimewo telefon Emèl Nimewo telefon*Emèl* Èske li san danje pou kontakte ou pa lapòs nan adrès sa a? WI NON Èske li san danje pou kontakte ou pa tèks nan nimewo telefòn sa a? WI NON Kote ou fèt#USCISEstati sivilEske ou bezwen yon entèprèt WI NON Si wi, nan ki lang?Nivo edikasyonNivo kapasite angle (debutan / entèmedyè / avanse)ESTATI IMIGRASYON AKTYÈLKESYONS Eske ou te...:Antre Ozetazini ak yon viza (sètadi, viza touris, viza etidyan, fanmi, elatriye)? WI NON Antre san inspection enspeksyon epi/oswa san dokiman? WI NON Èske ou nan tribinal imigrasyon? WI NON Kilè e ki kote pwochen dat randevou ou ak tribinal imigrasyon an? MM slash DD slash YYYY Konbyen fwa ou te antre Etazini?Dat antre Etazini MM slash DD slash YYYY Detay viza w lan si li aplikabENFÒMASYON SOU FANMI OU MADANM/ MARI OU Non/prenonDat nesans MM slash DD slash YYYY Dat mariaj MM slash DD slash YYYY Kote li fètKote Mariaj la fètEstati legal li#USCIS (A#)TIMOUNNon/prenon012345Dat nesans MM slash DD slash YYYY Estati legal liKote li fèt#USCIS (A#)Non/prenonDat nesans MM slash DD slash YYYY Estatus legal liKote li fèt#USCIS (A#)Non/prenonDat nesans MM slash DD slash YYYY Estati legal liKote li fèt#USCIS (A#)Nom/prenonDat nesans MM slash DD slash YYYY Estati legal liKote li fètUSCIS (A#)Non/prenonDat nesans MM slash DD slash YYYY Estati legal liKote li fèt#USCIS (A#)KESYONSÈske w te janm reprezante pa yon avoka oswa yon lòt moun ki ede w avèk imigrasyon oswa lòt pwoblèm legal? WI NON ki nom moun sila?Kalite ka sila:Ki dènye fwa ou te gen kontak ak moun sa aVYOLANS DOMESTIK/EVALYASYON ABI Eske ou, mari/madanm ou, oswa yon lòt fanmi janm soumèt nenpòt kalite petisyon imigrasyon pou ou ? WI NON Si wi, kilè?Ki kalite petisyon imigrasyon sa te ye?Èske ou te janm sibi yon atak fizik oswa agresyon seksyèl nan men nenpòt moun? WI NON Si wi, ki relasyon w ak moun ki te abize w la? Mari oswa madanm ou Nou te plase / abite ansanb Nou te renmen (men n pat viv ansanb) Nou t ap pataje menm lojman Se yon etranje Lòt (tanpri eksplike): ESKE GEN NENPÒT MOUN KI JANM:ESKE GEN NENPÒT MOUN KI JANM: Anpeche w sèvi ak telefòn nan? Anpeche wpale ak manm fanmi w oswa zanmi w? Swiv ou oswa kontwole tout bagay ou fè? Detwi pwopriyete prive w? Menase fè ou mal? Menase fè pitit ou mal? Menase detwi pwopriyete w? Menase fè bèt ou mal? Insilte ou oswa ba ou non? Imilye ou? Toujou ap kritike ou oswa fanmi ou Manifeste jalouzi ekstrèm? Akize w kòmkwa w pa fidèl? Kontwole tout lajan an? Anpeche w gen aksè a lajan? Anpeche w jwenn yon travay? Fòse ou travay? Fòse ou fè yon aksyon ilegal oswa ke ou pat vle fè? Menase pran pitit ou? Menase pou li fè depòte w? Kache oswa anpeche w jwennn paspò w oswa lòt dokiman idantite enpòtan? EVALYASYON TRAFIKESKE YON MOUN JANM: Fòse w travay pou li? Fè ou travay oswa fè yon aksyon ou pa te vle fè yon fwa Ozetazini an echanj pou ede ou antre sou teritwa a? Menase fanmi ou gen nan peyi w si ou pa fè sa yo mande w fè? Pwomèt ou yon travay Etazini? Fè ou travay san ou pa resevwa peman ou te panse ou tap jwenn? Fè ou travay nan yon kote ou te peu pou sekirite w/ oswa ou te enkonfòtab? Fòse ou travèse fwontyè an ak yon atik yo te ba ou? Fòse ou fè sèks ak yo an echanj pou lajan? Fòse ou fè sèks ak yo an echanj pou lojman, manje oswa pou peye yon dèt? Evalyasyon Aplikasyon la lwaÈske w te janm rele 911 e ou te rapòte nenpòt nan bagay ki nan lis la, oswa otreman pale ak lapolis oswa pwokirè Ozetazini? WI NON Si wi, ki atik ki make pi wo a yo te rapòte, envestige oswa akize w de li?Dat ou te rapóte krim sila:Kimoun ki rapóte krim sila?Eske moun ki te fè aksyon ki make pi wo a:: Yo te arete li?? Yo te akize l de yon krim? Yo te kondane li? Kimoun yo te rapóte krim la?Lapolis:Biwo Jeneral Depatman Avoka vil lan:
